Università degli Studi di Firenze SST Regione Toscana

Questo spazio è dedicato alle future mamme e a tutti coloro che cercano informazioni sulla medicina fetale.
Le informazioni qui riportate sono a cura dei medici del Centro di Riferimento Regionale Prevenzione e diagnosi prenatale dei difetti congeniti; hanno carattere divulgativo e non sostituiscono il parere diretto del medico, che deve essere consultato, quando necessario.
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Le informazioni qui riportate sono a cura dei medici del Centro di Riferimento Regionale Prevenzione e diagnosi prenatale dei difetti congeniti; hanno carattere divulgativo e non sostituiscono il parere diretto del medico, che deve essere consultato, quando necessario.

Introduzione

Il Centro di Medicina Fetale collabora con il CRR per le malattie infettive in gravidanza.

Il riscontro di una malattia infettiva nel corso della gravidanza rappresenta un problema clinico piuttosto frequente.
Quando una donna contrae un’infezione durante la gravidanza la prima domanda da porsi è relativa alla datazione dell'evento infettivo: quando è avvenuta l’infezione? Infatti le conseguenze possono essere molto diverse a seconda dell'epoca gestazionale: per esempio, spesso infezioni avvenute nel primo trimestre di gravidanza possono dare problemi clinici importanti come aborto o malformazioni. Il primo trimestre, infatti, è il momento in cui avviene l'embriogenesi, cioè lo sviluppo degli organi fetali. Si può stimare l'epoca in cui è avvenuto il contatto con l’agente infettivo mediante la ricerca degli anticorpi materni: le IgM sono le prime che si sviluppano dopo un evento infettivo, e indicano quindi un contatto recente, mentre le IgG sono gli anticorpi che si sviluppano più tardi ed indicano un contatto passato.
In generale:

IgM IgG  
- - nessun contatto
+ - infezione recente
+ + infezione recente
- + immunità (infezione passata)
Un test aggiuntivo è il test di avidità, cioè un test che valuta con quanta affinità si lega l'anticorpo al suo antigene. Un'avidità alta è indicativa di infezione passata, cioè il sistema immunitario si è "allenato" a riconoscere il suo antigene e quindi l'affinità di legame è più alta. Viceversa, una avidità bassa è indicativa di infezione recente.
Quando la madre contrae un’infezione non è detto che questa venga trasmessa al feto, infatti solamente in una minoranza di casi il microrganismo (virus, batterio o parassita) riesce ad attraversare la placenta ed ad essere trasmesso al feto. Uno dei test disponibili per verificare se l’infezione è stata trasmessa al feto è l’amniocentesi: sul liquido amniotico, infatti, possiamo eseguire la ricerca del DNA del microrganismo con metodiche ultrasensibili, quali la PCR (=polimerase chain reaction, un particolare tipo di indagine genetica). Se il microrganismo è assente nel liquido amniotico, questo significa che non c'è stata infezione fetale. L’amniocentesi deve essere eseguita a precise epoche gestazionali a seconda del microrganismo interessato ed a seconda di quanto tempo è passato dall’inizio dell’infezione.
Nei casi di infezione fetale, comunque, non sempre ci sono conseguenze. Per individuare eventuali problemi è importante eseguire uno o più controlli ecografici di secondo livello per lo studio dell'anatomia fetale, per evidenziare eventuali malformazioni connesse all'infezione stessa o la presenza di ritardo di crescita intrauterino. Tuttavia, anche nei casi in cui il quadro ecografico risulta nella norma, non si può comunque escludere al 100% che non ci siano poi problemi nel neonato: alcuni tipi di problemi, come ad esempio infezioni della retina da parte di certi microrganismi quali il toxoplasma o la sordità da parte del citomegalovirus non danno alcun segno all'ecografia, ma possono essere causa importante di patologia nel neonato.

Toxoplasma

Il toxoplasma è un parassita, che effettua una parte del suo ciclo vitale nel gatto: il gatto si infetta quando mangia carni infette, ed il parassita viene poi emesso con le feci. L'uomo può essere contaminato quando mangia carni infette, o nel contatto con i gatti (ad esempio pulire la lettiera è un'attività a rischio), o ad esempio durante hobbies quali il giardinaggio.
L'infezione materna è asintomatica nell'80-90% dei casi, manifestandosi con febbre e linfoadenopatie (cioè aumento di volume dei linfonodi) solo in una minoranza dei casi. L'infezione in gravidanza, quindi, viene identificata solamente facendo gli esami del sangue, di routine in gravidanza: il cosidetto toxotest, che è la ricerca degli anticorpi contro il toxoplasma.
Le implicazioni dell’infezione hanno una gravità variabile, a seconda dell'epoca gestazionale. Non c’è rischio di infezione fetale se l’infezione è stata contratta più di 3 mesi prima del concepimento ed il rischio è inferiore all’1% se l’infezione è stata contratta in epoca periconcezionale. Il tasso di infezione fetale è basso nel primo (25% dei casi) rispetto al terzo trimestre (65%), ma se l’infezione viene contratta nel primo trimestre le manifestazioni cliniche solitamente sono più gravi.
La diagnosi di infezione fetale si fa mediante amniocentesi che non deve essere eseguita prima della 18esima settimana.
Esiste la possibilità di fare terapia e prevenzione dell'infezione fetale: nei casi in cui si è identificata l'infezione materna si può iniziare la terapia antibiotica, con la scelta di un farmaco che attraversa la placenta per limitare i danni nei casi in cui si è riscontrata anche infezione fetale all'amniocentesi.

Le norme di prevenzione più generali in chi è negativa al toxotest consistono nell'evitare di mangiare alcuni cibi ed evitare il contatto con i gatti. I cibi "proibiti" consistono in tutte le carni crude o poco cotte. Non si possono quindi mangiare insaccati come il prosciutto crudo, invece si possono mangiare la mortadella ed il prosciutto cotto. E’, inoltre, importante evitare o lavare molto bene la verdura cruda.

Citomegalovirus

Il citomegalovirus è un virus molto frequente tra gli adulti: si calcola che circa l'80% degli adulti ha gli anticorpi, cioè ha avuto in passato il contatto con il virus. Il 5% delle donne in gravidanza contrae l'infezione per la prima volta, ma anche le riattivazioni/reinfezioni del virus, che rimane silente nell'organismo, possono infettare il feto, seppure assai raramente (1% dei casi). Pertanto, molti ritengono inutile l'esecuzione di test di screening in gravidanza.
Nei casi di prima infezione, il virus attraversa la placenta nel 40% dei casi, ma solo nello 0.5-2% di questi dà problemi importanti, che consistono in microcefalia, ventricolomegalia con calcificazioni periventricolari, corioretinite, calcificazioni epatiche, sordità, ritardo mentale, convulsioni. Nel caso di riattivazioni/reinfezioni la percentuale di trasmissione è inferiore al 2%.
L’infezione fetale puo’essere diagnosticata con l’amniocentesi (da eseguire dopo 21 settimane mediante PCR per citomegalovirus), tuttavia non ci sono test che possono predire se il neonato sarà sintomatico, soprattutto non si possono escludere problemi oculari o uditivi, che non possono essere investigati con l'ecografia.

Parvovirus

Per l'infezione da Parvovirus si rimanda alla sezione sull'anemia fetale.

Rosolia

La rosolia in gravidanza rappresenta una patologia ormai rara, grazie all'introduzione del vaccino specifico. Le paziente non immuni non possono essere vaccinate durante la gravidanza, ma devono esserlo dopo il parto e l’allattamento non deve essere sospeso. Le pazienti che vengono vaccinate inavvertitamente all’inizio della gravidanza o immediatamente prima della gravidanza possono essere rassicurate che non esistono casi di rosolia congenita documentati in questo tipo di situazioni.
La probabilità di trasmissione materno-fetale è:
- dell’80% al primo trimestre (ad 11 settimane il 90%)
- 25% al secondo trimestre
- 35% a 27-30 settimane
- circa il 100% dopo le 36 settimane.
Le conseguenze dell’infezione possono essere: aborto, malformazioni multiple (difetti cardiaci, microcefalia), ritardo mentale, cataratta, sordità, ritardo di crescita. Il rischio di difetti congeniti dopo infezione materna è limitato alle prime 16 settimane di gravidanza. Il rischio di difetti congeniti dopo le 16 settimane è quasi nullo ed il ritardo di crescita sembra essere l’unica sequela di un’infezione del terzo trimestre. La diagnosi di infezione materna si fa mediante la ricerca delle IgM e delle IgG nel sangue materno.

Varicella

Il virus della varicella è molto diffuso: circa il 95% degli adulti hanno avuto il contatto con questo virus, e sono pertanto immuni. La varicella dà epidemie nelle comunità scolastiche, e dopo un periodo di incubazione di 10-20 giorni compaiono i sintomi clinici: febbre, dolori muscolari, ed eruzione cutanea caratteristica.
Si calcola che circa 3 donne su 1000 si infettino durante la gravidanza, ma solo nell'1% dei casi avviene il passaggio del virus al feto. Le conseguenze della varicella in gravidanza, rarissime, possono essere:
  • al primo trimestre: non c'è evidenza che aumenti il rischio di aborto
  • al secondo trimestre: ventricolomegalia, microcefalia, corioretinite, cataratta, calcificazioni epatiche, ipoplasia degli arti
  • al terzo trimestre: di solito non ci sono problemi particolari, ad eccezione dei casi in cui l'infezione viene contratta in vicinanza del parto. Infatti il neonato, se non è protetto dagli anticorpi materni, può sviluppare un'infezione particolarmente virulenta. 


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