Italiano
English 
- Lunedì, 25 Luglio 2011
- Ultima modifica: Martedì, 19 Maggio 2015 12:31
- Visite: 130746
Che cos'è il ritardo di crescita
Spesso nella pratica clinica sono utilizzati due acronimi di origine inglese, che hanno lo stesso significato:
FGF (fetal growth restriction)= ritardo di crescita fetale
IUGR (intra-uterine growth restriction)= ritardo di crescita intrauterino
Il concetto di percentile (o centile):
se prendiamo 100 feti di una certa epoca gestazionale, il feto al cinquantesimo centile è quel feto il cui peso è esattamente nella media (linea verde del grafico in basso). Quinto centile vuol dire che di 100 feti di una certa epoca gestazionale, 95% sono più grandi (linea rossa nel grafico in basso). Novantacinquesimo centile vuol dire che di 100 feti, solo il 5% sono più grandi (linea nera nel grafico in basso). Il concetto fondamentale è che il centile assoluto a cui appartiene un feto ha relativa importanza finché la crescita è regolare, cioè procede stabilmente sempre sulla stessa linea.
Alcuni esempi:
nel primo esempio il feto (pallini blu) parte dal cinquantesimo centile (linea verde), ma con il passare delle settimane la crescita rallenta. Questo è un caso di ritardo di crescita vero e proprio.
Foto 1 - ritardo di crescita
Nel secondo esempio in basso, il feto si mantiene stabile sul quinto centile, con velocità di accrescimento conservata. In questa situazione il feto potrebbe essere costituzionalmente piccolo, ma è comunque bene monitorare la crescita ed il benessere fetale regolarmente.
Foto 2 - ritardo di crescita
Predire il ritardo di crescita: la flussimetria delle arterie uterine
Nel caso di una placenta correttamente sviluppata le arterie uterine presenteranno un flusso adeguato anche durante la diastole, mentre nel caso di insufficienza placentare la differenza tra flusso sistolico e flusso diastolico sarà maggiore e potrà essere presente un'incisura nel flusso all'inizio della diastole, chiamato notch.
Molti sono i metodi per definire una flussimetria alterata a livello delle arterie uterine:
- aumento dell'indice di pulsatilità (P.I.= pusatility index)
- aumento dell'indice di resistenza (R.I.=resistance index)
- presenza di notch su entrambe le arterie uterine, sia destra che sinistra.
PI e RI sono degli indici che esprimono numericamente il rapporto tra flusso sistolico e diastolico.
Naturalmente la presenza di arterie uterine alterate non significa presenza di malattia, solo maggiore probabilità di sviluppare ritardo di crescita o pre-eclampsia. Più precisamente la presenza di arterie uterine normali a 24 settimane indicano che in meno dell'1% dei casi la gestante svilupperà preeclampsia o ritardo di crescita. Mentre arterie uterine alterate a 24 settimane indicano una probabilità del 50% circa di sviluppare ritardo di crescita o preeclampsia nel corso della la gravidanza.
Qui sotto: immagine di arterie uterine adeguate: il picco di flusso si chiama sistole, l'onda "piatta" successiva si chiama diastole.
Foto 3 - ritardo di crescita
Qui sotto: arterie uterine non adeguate: il picco sistolico è molto più alto della diastole successiva. Si dice che la pulsatilità dell'onda è aumentata. L'incisura alla fine del picco si chiama notch.
Foto 4 – ritardo di crescita
Monitorare il ritardo di crescita: la flussimetria dell'arteria ombelicale
Anche per l'arteria ombelicale, come per le arterie uterine, si valutano degli indici flussimetrici detti P.I. e R.I.: il flusso nell'arteria ombelicale è correlato al corretto sviluppo placentare sul versante fetale, cioè ci dice come funziona la placenta. Per fare un esempio, è come il contatore della benzina: la flussimetria dell'arteria ombelicale ci dà un'idea di quanta "benzina" abbiamo e di quanto possiamo andare lontano con sicurezza.
Il flusso diastolico normale (vedi immagine qui sotto) in un feto con ritardo di crescita è tranquillizzante e richiede solo una valutazione a distanza di tale flussimetria insieme alla crescita ed alla quantità di liquido amniotico.
Foto 5 - ritardo di crescita
Il flusso diastolico assente (immagine in basso) richiede invece la valutazione di altri distretti fetali quali l'arteria cerebrale media ed il dotto venoso, due vasi che danno informazioni sul benessere fetale, un attento monitoraggio ed una scelta sul momento del parto legata ad altri fattori come epoca gestazionale e maturità polmonare.
Foto 6 - ritardo di crescita
Il flusso diastolico invertito (reverse-flow, qui sotto) rappresenta una condizione particolarmente a rischio e come tale deve essere gestita.
Foto 7 - ritardo di crescita
La flussimetria dell'arteria cerebrale media
Qui sotto: arteria cerebrale media normale: l'onda è molto pulsatile, cioè c'è molta differenza tra l'onda di picco sistolica e la parte bassa, diastolica.
Foto 8 - ritardo di crescita
Qui sotto: arteria cerebrale media ridistribuita: indica basse resistenza nel distretto cerebrale. Il feto sta cercando di concentrare nutrienti ed ossigeno verso il cervello.
Foto 9 - ritardo di crescita
La flussimetria del dotto venoso
Come tutti i vasi venosi, esso presenta un flusso in direzione del cuore che in condizioni di normalità mantiene tale direzione durante tutto il ciclo cardiaco. In caso di ritardo di crescita il feto ridistribuisce il flusso di sangue verso gli organi più importanti e così aumentano le resistenze contro cui il cuore deve lavorare, in questo modo anche il flusso verso il cuore risulta alterato riducendo ed infine invertendo la parte finale del flusso nel dotto venoso chiamata onda a.
Da un punto di vista clinico questa valutazione è molto importante perchè in caso di arteria ombelicale patologica (flusso diastolico assente o invertito) un'onda a normale nel dotto venoso conferma un quadro di compenso fetale, mentre un'onda a assente o invertita mostra lo scompenso fetale (riduzione critica dei livelli di ossigeno).
Il dotto venoso è l'ultimo parametro che si altera nel ritardo di crescita. Un dotto venoso alterato è una condizione di altissimo rischio di esito avverso se non si interviene rapidamente (morte in utero o dopo la nascita). Fortunatamente, nella maggior parte dei casi abbiamo la possibilità di identificare le situazioni maggiormente a rischio ben prima di arrivare al dotto venoso alterato, che è un quadro che si osserva molto raramente.
Qui sotto: dotto venoso regolare, onda a positiva
Foto 10 - ritardo di crescita
Qui sotto: dotto venoso alterato, onda a assente
Foto 11 - ritardo di crescita
Qui sotto: dotto venoso alterato, onda a invertita.
Foto 12 - ritardo di crescita
