Il medico risponde alle più frequenti domande dei pazienti affetti da tosse cronica.

Informazioni a cura dei medici della SOD Pneumologia e Fisiopatologia toraco-polmonare, dedicate ai pazienti con tosse cronica; hanno carattere divulgativo e non sostituiscono il parere diretto del medico, che deve essere consultato quando necessario. 

Cos'è la tosse

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Cause di tosse cronica

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Quando una tosse si definisce acuta, e quando si definisce cronica?

Per convenzione, la tosse viene definita acuta quando persiste da non più di tre settimane e viene definita cronica o persistente quando dura più a lungo. La tosse cronica o persistente rappresenta un problema in aumento in tutto il mondo industrializzato.

Molti di coloro che ne sono affetti la considerano tuttavia più un fastidio che il sintomo di patologie potenzialmente gravi. La tosse, invece, non va mai sottovalutata. Nei fumatori la presenza della tosse è pressoché costante ed è considerata una normale conseguenza dell’abitudine al fumo. Tuttavia, un’inspiegabile variazione delle caratteristiche della tosse del fumatore, in particolare l’aumento della sua frequenza e delle caratteristiche delle secrezioni, può indurre il sospetto di importanti patologie.

È vero che il sesso maschile e quello femminile hanno un atteggiamento diverso nei confronti della tosse?

Sembra proprio di sì. Secondo studi recenti, le donne hanno maggiore sensibilità agli stimoli tussigeni e ricorrono più spesso al medico per il problema tosse. In gioco, in realtà, ci sarebbe una maggiore consapevolezza dell’impatto della tosse sulla qualità di vita, anche perché negli individui di sesso femminile una tosse di forte intensità può determinare problemi d’incontinenza urinaria.

Perché, in alcuni casi, nel colpo di tosse si possono chiaramente percepire due toni?

La genesi dei rumori caratteristici della tosse è determinata da una sequenza di complessi fenomeni acustici alla cui genesi concorrono le vie aeree, la laringe e l’epiglottide. I seni nasali possono amplificare il suono della tosse agendo come cassa di risonanza. La tosse bitonale è stata descritta come conseguenza di lesioni cicatriziali della trachea che hanno prodotto un restringimento della stessa. Alterazioni analoghe dell’acustica della tosse potrebbero essere generate anche da altre patologie quali, per esempio, le paralisi laringee.

Che tipo di orientamento diagnostico possono fornire le circostanze che scatenano l’accesso di tosse?

Possono rappresentare un indizio importante per formulare la diagnosi. Per esempio, la tosse che viene scatenata dai movimenti o dal cambiamento della posizione può suggerire la presenza di bronchiectasie o di reflusso gastro-esofageo; quando a scatenare la tosse è lo sforzo, si può trattare di asma bronchiale o reflusso; quando il sintomo coincide con la deglutizione, il problema riguarda molto probabilmente un disturbo della muscolatura coinvolta nel processo di deglutizione con conseguente aspirazione di materiale solido o liquido.

Può essere importante ai fini diagnostici anche il momento in cui si manifesta con maggiore frequenza l’accesso di tosse?

Sì. La tosse a insorgenza prevalentemente notturna, per esempio, è caratteristica dell’asma, dell’insufficienza ventricolare sinistra, della rinorrea posteriore, e della pertosse. Al contrario, la tosse che si manifesta soprattutto al mattino al risveglio può chiamare in causa la bronchite cronica, le bronchiectasie, il reflusso gastroesofageo. La tosse che si manifesta al mattino è tipica anche dei fumatori. La tosse che si manifesta durante o dopo i pasti è suggestiva di reflusso gastroesofageo.

È possibile che un paziente simuli la tosse?

Gli episodi di tosse da attribuire a motivi di carattere psicologico sono rari e per lo più caratteristici dell’età pediatrica o adolescenziale. Valga come esempio la sindrome di Gilles de la Tourette, un disturbo caratteriale talora associato alla tosse prodotta volontariamente che ha carattere di “tic” nervoso. Talvolta, alcuni bambini tossiscono volontariamente per attrarre l’attenzione degli adulti o per manifestare disagio. In questo caso la diagnosi è facilitata dal fatto che la tosse non si presenta mai quando il piccolo è in compagnia di un genitore o mentre dorme. In ogni caso, la tosse è soggetta a controllo volontario, tanto che è possibile non solo tossire volontariamente ma anche sopprimere, fino a un certo punto, lo stimolo che ci indurrebbe a tossire. Il fatto che esista un controllo volontario sulla tosse suggerisce possibili implicazioni di tipo psicosomatico anche in soggetti adulti. La possibilità di tosse “nervosa” o psicosomatica deve comunque essere riservata ai rari casi in cui non sia possibile evidenziare alcuna origine organica del sintomo.

La tosse può provocare anche una sincope?

Si tratta di un’eventualità non frequente ma potenzialmente grave. Quando non si associa a danni vascolari o neoplastici a livello cerebrale, la sincope può manifestarsi anche dopo un solo colpo di tosse ed è da attribuire a una brusca riduzione della gettata cardiaca determinata da un brusco aumento della pressione intratoracica.

Qual è l’iter diagnostico in caso di tosse?

Tenuto conto che le cause più frequenti di tosse sono le infezioni acute delle vie aeree, un accurato esame obiettivo e un’articolata indagine anamnestica in associazione alla radiografia del torace sono i primi provvedimenti che un medico deve prendere in caso di tosse persistente. Esistono precisi protocolli diagnostici che consentono di stabilire la causa di tosse persistente in una percentuale di casi prossima al 90%. In pazienti non fumatori, con RX torace normale e che non facciano uso di farmaci inibitori dell’enzima di conversione (ACE-inibitori), le tre cause più frequenti di tosse persistente sono l’asma bronchiale, la rinorrea posteriore e il reflusso gastro-esofageo.

Quali sono le patologie che non bisogna mai sottovalutare nel percorso diagnostico?

Come abbiamo già avuto modo di evidenziare, la tosse può essere la spia di gravi patologie polmonare, compreso il carcinoma bronchiale.

Oltre alle eventuali prescrizioni per risolvere la patologia all’origine della tosse, quale può essere il consiglio per orientare il paziente tra gli antitosse da banco?

Nei casi di tosse con presenza di espettorato gli specialisti sono concordi nell’indicare l’opportunità di aiutare il processo di liberazione dei bronchi, perché il ristagno di secrezioni può favorire la proliferazione batterica. Sono disponibili prodotti che esplicano azione espettorante o mucolitica. Una volta stabilito che la tosse non rappresenta un segno di patologia importante ed è accompagnata da secrezioni scarse o assenti, può essere opportuno utilizzare dei sedativi allo scopo di limitarla e facilitare così il riposo notturno. E’ da rilevare tuttavia che i comuni rimedi disponibili come prodotti da banco per il controllo della tosse hanno un’efficacia limitata.

Cosa si può fare in caso di tosse secca e stizzosa?

Come è stato accennato in precedenza, la tosse secca/stizzosa va combattuta, perché disturba notevolmente la qualità di vita del paziente soprattutto nelle ore notturne, senza avere nessuna valenza positiva (eliminazione del muco). Ecco perché si opta per molecole che riducano, per quanto possibile, la frequenza e l’intensità degli accessi di tosse. Storicamente, i sedativi della tosse contenevano codeina o suoi analoghi. Tutti questi agenti sono simili alla morfina e perciò classificati tra i narcotici. Attualmente disponiamo invece di sedativi della tosse non narcotici, come il destrometorfano.

È vero che la bronchite eosinofila è stata recentemente riconosciuta tra le cause di tosse cronica? Di che cosa si tratta?

Individuata solo di recente come causa di tosse cronica, la bronchite eosinofila è stata implicata nel dieci-venti per cento dei pazienti visitati nei reparti di pneumologia. Si tratta di un’infiammazione delle vie aeree con evidente infiltrato eosinofilo. In questo senso è simile all’asma, da cui si differenzia per l’assenza di broncospasmo.

Quali sono i parametri per diagnosticare una bronchite eosinofila e differenziarla dalle forme analoghe?

I pazienti affetti da bronchite eosinofila presentano risultati normali all’esame spirometrico e all’RX torace. La diagnosi si basa quindi sul riscontro di un'elevata concentrazione di eosinofili nell’escreato. La presenza e l’attivazione degli eosinofili e delle cellule metacromatiche nell’escreato differenzino la bronchite eosinofila dalla bronchite cronica classica. A distinguere la bronchite eosinofila dall’asma (che può anch’essa determinare la presenza di cellule reattive nell’espettorato) è l’assenza di iperreattività bronchiale.

Qual è l’approccio diagnostico da seguire nel caso dei pazienti immunocompromessi che presentano tosse?

Di fronte a un paziente adulto immunocompromesso, l’iter diagnostico comprende ulteriori approfondimenti già nella fase iniziale della valutazione. Nel caso di pazienti sieropositivi all’HIV (Human Immunodeficiency Virus) che presentano disturbi respiratori, per esempio, non bisogna sottovalutare l’eventualità di infezioni da micobatteri, Pneumocystis carinii, agenti micotici, virus o altro. La compresenza di patologie acute e condizioni croniche, infatti, può penalizzare ulteriormente l’assetto immunitario, alimentando il rischio di infezioni.

Quali sono gli errori che si possono commettere durante l’iter diagnostico?

In genere, le cause di tosse che vengono spesso sottovalutate soprattutto in presenza di indagini radiografiche negative sono il reflusso gastroesofageo, la rinorrea posteriore e l’asma. Il reflusso gastroesofageo, in particolare, rappresenta una causa di tosse riflessa molto più frequente di quanto si ritenga normalmente. Tuttavia, la prevalenza di queste cause varia considerevolmente tra i vari studi epidemiologici.

Quali sono gli esami diagnostici di approfondimento che vale la pena richiedere?

La diagnosi delle cause di tosse mira soprattutto a identificare i fattori più probabilmente responsabili del sintomo. Nella tosse acuta si tratta, nella maggior parte dei casi, di infezioni acute del tratto respiratorio. Nella tosse persistente dobbiamo escludere patologie polmonari, normalmente possibile con un semplice RX torace, e quello dei farmaci potenzialmente protussivi. Una volta escluse queste cause, è opportuno indagare per la presenza di asma, rinorrea posteriore e reflusso gastro-esofageo. E’ importante ricordare che in alcuni casi queste tre patologie possono essere variamente associate fra loro, per cui nel singolo paziente la tosse persistente può avere più di una causa.

Che cosa si intende per "espettorato" e quando è da considerare patologico?

L’espettorato è il materiale emesso dalle vie respiratorie con i colpi di tosse. È costituito da secrezioni tracheo-bronchiali, cellule epiteliali, saliva e secrezioni nasali. In condizioni fisiologiche le secrezioni prodotte nelle 24 ore non superano i 100 ml e vengono eliminate senza scatenare la tosse. In condizioni patologiche le secrezioni aumentano e vengono eliminate dall’albero respiratorio tramite la tosse. L'eccesso di espettorato va quindi considerato un fenomeno patologico, ed è un dato semeiologico importante in quanto può segnalare patologie significative.

Quali indizi diagnostici può fornire la natura dell’espettorato?

Assieme a sintomi associati alla tosse, come l’eventuale febbre, affanno o dispnea, anche la valutazione dell’espettorato può fornire dati importanti. I caratteri principali dell'espettorato che possono risultare utili ai fini diagnostici sono la quantità, l'aspetto e il colore. In genere, si considera abbondante l’espettorato che supera i 200-300 cc nelle 24 ore. È il caso per esempio dell’edema polmonare, del carcinoma bronchiolo-alveolare, dell’adenomatosi bronchiale o delle bronchiectasie, mentre altre patologie bronco-polmonari producono frequente ma scarsa espettorazione (bronchite acuta, asma bronchiale, fasi iniziali delle polmoniti). Per quanto riguarda l’aspetto, l’espettorato mucoso è di comune riscontro per esempio nelle bronchiti acute e croniche; l’espettorato fluido, trasparente, mucoide è caratteristico delle infezioni virali; l’espettorato sieroso è caratteristico dell'edema polmonare.