Università degli Studi di Firenze SST Regione Toscana

 
Il forame ovale pervio (FOP) è una condizione comune nella popolazione sana (circa una persona su tre ne è portatrice, con prevalenza variabile al variare dell’età) dovuta alla persistenza di una comunicazione fra atrio destro e atrio sinistro del cuore. Questa comunicazione, che non è un vero foro quanto piuttosto un tunnel, non ha conseguenze sul normale funzionamento del cuore e non è da considerare di per sé una cardiopatia. La sua importanza in medicina deriva principalmente dalla possibilità che in alcuni pazienti essa può rappresentare la causa di un ictus cerebrale ischemico attraverso un fenomeno raro chiamato embolia paradossa (passaggio di un piccolo coagulo di sangue dalla circolazione venosa a quella arteriosa attraverso la comunicazione fra i due atri).
FOP ForameOvalePervio1
Immagine 1: Forame ovale pervio: una comunicazione fra atrio destro e atrio sinistro
 
Informazioni per i pazienti
 
 
Il forame ovale pervio (FOP) è una condizione comune nella popolazione sana (circa una persona su tre ne è portatrice, con prevalenza variabile al variare dell’età) dovuta alla persistenza di una comunicazione fra atrio destro e atrio sinistro del cuore. Questa comunicazione, che non è un vero foro quanto piuttosto un tunnel, non ha conseguenze sul normale funzionamento del cuore e non è da considerare di per sé una cardiopatia. La sua importanza in medicina deriva principalmente dalla possibilità che in alcuni pazienti essa può rappresentare la causa di un ictus cerebrale ischemico attraverso un fenomeno raro chiamato embolia paradossa (passaggio di un piccolo coagulo di sangue dalla circolazione venosa a quella arteriosa attraverso la comunicazione fra i due atri).
FOP ForameOvalePervio1
Immagine 1: Forame ovale pervio: una comunicazione fra atrio destro e atrio sinistro
 
Informazioni per i pazienti
 

Che cos'è il forame ovale pervio (FOP)?

 
Il forame ovale pervio (FOP) è una condizione comune nella popolazione sana (circa una persona su tre ne è portatrice, con prevalenza variabile al variare dell’età) dovuta alla persistenza dopo la nascita di una comunicazione fra atrio destro e atrio sinistro del cuore (Immagine 1). Questa comunicazione, che non è un vero foro quanto piuttosto un tunnel, è presente in tutti gli esseri umani durante la vita fetale ed è indispensabile alla ossigenazione del sangue fino alla nascita. Dopo pochi giorni o settimane dalla nascita il forame ovale tende spontaneamente a chiudersi. Tuttavia, questo processo di chiusura può risultare incompleto in una percentuale elevata di persone. L’eventuale persistenza del forame ovale pervio non ha conseguenze sul normale funzionamento del cuore e non è da considerare di per sé una cardiopatia. La sua importanza in medicina deriva principalmente dalla possibilità che in alcuni pazienti essa può rappresentare la causa di un ictus cerebrale ischemico attraverso un fenomeno raro chiamato embolia paradossa (passaggio di un piccolo coagulo di sangue dalla circolazione venosa a quella arteriosa attraverso la comunicazione fra i due atri).
 
immagine 2 embolia paradossa
Immagine 2: Descrizione schematica del meccanismo di embolia paradossa 

La diagnosi di ictus da embolia paradossa rappresenta una sfida per la neurologia e può richiedere indagini cliniche e strumentali anche complesse volte a confermare da un lato la diagnosi di ictus ischemico e, dall’altro, il suo probabile meccanismo embolico. La principale difficoltà sta proprio nella presenza del FOP in tantissime persone sane. È probabile che in un paziente che ha avuto un ictus la causa sia dovuta ad altre patologie e non al FOP, che in questi casi resterebbe solo uno “spettatore innocente”, per il quale non sono quindi necessarie terapie o interventi mirati a correggerlo. Se invece si arriva a stabilire che il FOP è stato implicato nell’origine dell’ictus (o anche di una più lieve ischemia cerebrale transitoria) esistono evidenze scientifiche che può essere indicato intervenire per chiuderlo con tecniche endovascolari (passando cioè attraverso le vene).

Quando può essere proposta la chiusura del forame ovale pervio?

 
In base alle evidenze più recenti, la decisione di eseguire la chiusura percutanea deve essere sempre presa dopo formale valutazione del singolo paziente in Heart-Brain team. Candidati sono pazienti che abbiano: 
  • corretta diagnosi di ictus cerebrale ischemico correlato al forame ovale pervio (non tutti i pazienti con ictus cerebrale ischemico che abbiano forame ovale pervio devono essere sottoposti a chiusura)
Ci sono poi altre categorie di pazienti in cui può essere proposta la chiusura del forame ovale, ad esempio quelli con:
  • Sindrome platipnea-ortodeossia
  • Sindromi ipossiche dopo corretto inquadramento diagnostico specialistico pneumologico
  • Emicrania con aura refrattaria
  • Pregressa malattia da decompressione o attività subacquea.
In quest’ultimi casi l’attività dell’Heart-Brain Team viene coadiuvata dagli specialisti del caso.

Come si esegue la chiusura del forame ovale pervio?

Se il processo diagnostico porta a un forte sospetto che il FOP abbia causato l’evento cardio-embolico, viene normalmente somministrata aspirina come terapia di prevenzione di possibili recidive di ictus. È anche possibile chiudere il tunnel fra atrio destro e atrio sinistro attraverso tecniche mini-invasive trans-catetere (senza bisogno cioè di una operazione a cuore aperto) che prevedono l’impianto nel cuore di dispositivi o sistemi di sutura dedicati (vedi sotto). L’intervento si esegue in sala di Emodinamica (prevede quindi esposizione ai raggi X), mediante accesso percutaneo da una vena femorale che si trova nella piega dell’inguine, dal quale vengono inseriti gli strumenti per attraversare il FOP e, successivamente, il dispositivo di chiusura. Nel nostro laboratorio l’intervento è realizzato nella maggior parte dei casi in anestesia locale, con monitoraggio del posizionamento del dispositivo attraverso un’apposita sonda ecografica intracardiaca. In alternativa, l’intervento può essere fatto in anestesia generale utilizzando un monitoraggio ecocardiografico trans-esofageo. Il posizionamento e il rilascio del dispositivo avvengono seguendo criteri specifici di corretto impianto e stabilità. L’intervento ha una durata media complessiva (ingresso-uscita di sala) di circa un’ora. Il ricovero complessivo in ospedale prevede in genere due notti, quella prima dell’intervento e quella del giorno dell’intervento, Di solito viene prescritta una terapia con due farmaci anti-piastrinici (aspirina e clopidogrel) da proseguire se possibile almeno per 6 mesi. La successiva prosecuzione di aspirina sine die è decisa caso per caso in sede di rivalutazione al follow-up sempre a opera dell’Heart-Brain Team. Il dispositivo impiantato è permanente, non richiede sostituzioni ed è sempre compatibile con esami di risonanza magnetica se in futuro si dovessero rendere necessari.
Immagine 3: Descrizione schematica della chiusura percutanea con dispositivo a doppio disco
 

I principali device in uso presso l’Azienda Ospedaliero Universitaria Careggi sono:

  • Amplatzer PFO Occluder: classico dispositivo a doppio disco in maglia di Nitinolo (una lega di nichel e titanio)

 20 PFO Occluder

Gore Cardioform Occluder: dispositivo a doppio disco costituito di alcuni fili di nitinolo rivestiti di tessuto in Gore-Tex

20 Cardioform Occluder

Noblestitch: sistema di sutura del forame ovale con punti di sutura non riassorbibili, senza rilascio di dispositivi permanenti all’interno del cuore.

20 Noble Stitch

Cocoon PFO occluder: dispositivo a doppio disco certificato “nichel-free”

20 CocoonPFO

Occlutech PFO Occluder: dispositivo a doppio disco in maglia di nitinolo, rivestita da ossido di titanio per minimizzare il rilascio di nichel

20 Occlutech PFO

 

Come contattarci

Vedi Modalità d'accesso all'Heart-Brain team
 

Attività dell'Heart-Brain team

 
  • Inquadramento clinico dei pazienti con FOP (come descritto in dettaglio nel documento di Percorso Diagnostico-Terapeutico Aziendale)
  • Discussione dei casi dubbi (compresi pazienti con emicrania) rappresenta una buona parte delle consulenze eseguite, nelle quali spesso la rassicurazione del paziente porta a evitare interventi non necessari e a impostare percorsi diagnostico-terapeutici specifici.
  • Prescrizione e prenotazione di esami di approfondimento in base al quadro clinico (principalmente: Ecocolordoppler trans-cranico, Ecocardiogramma trans-esofageo, Holter cardiaco, Impianto di Loop Recorder, RM encefalo con studio dettagliato dei vasi, ricerca di segni di trombosi venosa, ecc.)
  • Informazione precisa e dettagliata del paziente sulla sua condizione e sui vantaggi e rischi delle decisioni a essa connesse. In ambulatorio disponiamo di materiale didattico e informativo che rende possibile una chiara comprensione della propria situazione e delle possibilità di intervento.
  • Valutazione di condizioni diverse dall’ictus nelle quali potrebbe essere da considerare la chiusura del FOP (emicrania, sindrome platipnea-ortodeossia, sindromi ipossiche, attività subacquea, embolie sistemiche)
  • Programmazione ed esecuzione degli interventi di chiusura percutanea del FOP con tecniche mini-invasive
  • Follow-up di pazienti sottoposti a chiusura percutanea

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