A cura del professor Giuliano Perigli, professore a contratto di Chirurgia dell’Università di Firenze, specialista in Chirurgia Endocrina e in Chirurgia Generale, consulente di Chirurgia endocrina nell'Azienda Ospedaliero-Universitaria Careggi.

Era la fine degli anni Sessanta e già l’Urologia, la Ginecologia, la Chirurgia toracica e quella cardiaca si erano affrancate dalla Chirurgia generale. A Careggi il professor Loddo Loddi, stimato docente di chirurgia, avvertiva l’inadeguatezza di una gestione isolata delle patologie endocrine di interesse chirurgico. I tempi erano ormai maturi per condividere con altri specialisti il trattamento dei pazienti portatori di queste malattie, specie se neoplastiche. Sulla base delle comuni conoscenze e dei primi incontri informali si andavano via via condensando, intorno allo stesso obiettivo, le competenze dell’Endocrinologia coi professori Giorgio Giusti e Mario Serio, della Medicina nucleare, Franco Grandonico e Remo Masi della Radiodiagnostica-radioterapia, Giulio De Giuli, Raffaella De Dominicis, Giancarlo Zampi e Segio Dini dell’Anatomia patologica.
Questa vivace collaborazione permise di rendere nota a livello mondiale l’attività endocrinochirurgica di Careggi con la pubblicazione nel 1985, sulla prestigiosa rivista “Cancer”, di una indagine innovativa, tuttora citata, basata su una corposa casistica dove per la prima volta si correlavano gli aspetti istomorfologici a quelli clinico-prognostici del carcinoma tiroideo. Nasceva pionieristicamente la multidisciplinarietà, oggi componente irrinunciabile di ogni percorso di cura e che a Careggi fu presto estesa anche ad altre affezioni con immediati positivi risvolti nell’interscambio culturale e nella condivisione dei fini assistenziali, didattici e di ricerca, dei suoi medici ospedalieri e universitari. Intanto, la Endocrinochirurgia, grazie agli allievi del professor Loddi e a quelli del suo primo continuatore professor Cicchi, progrediva stringendo rapporti sempre più stretti con i colleghi delle discipline comprimarie e fornendo ai sanitari di Careggi un bagaglio di conoscenze e una metodologia uniforme esportata con successo anche fuori dell’Azienda Ospedaliero-Universitaria. Nel frattempo, alla fine degli anni Novanta, si adottavano con entusiasmo le neonate procedure mininvasive, che soppiantavano quelle immutate da secoli e obbligavano a modificare i percorsi diagnostico-terapeutici della patologia tiroidea paratiroidea e anche di quella surrenalica grazie alla Laparoscopia precocemente applicata dal dottor Andrea Valeri in questo ambito. Infatti, agli evidenti vantaggi estetici per la drastica riduzione delle incisioni cervicali e per i microscopici accessi addominali, ne conseguivano altri ugualmente importanti come la quasi scomparsa del dolore, il ricovero breve, la rapida ripresa funzionale, il non trascurabile risparmio dei costi socio-sanitari e l’accorciamento delle liste di attesa. Il trattamento annuale di oltre 500 casi in un unico Centro con operatori dedicati e certificati insieme alla disponibilità di tutti gli ausili diagnostico-terapeutici e agli ottimi indicatori di performance (con complicanze definitive paratiroidee inferiori all’1% e tiroidee inferiori al 2%) hanno permesso di raggiungere ormai da molti anni l’attestazione di Centro di Riferimento Regionale per la patologia tiroidea. La sede operativa, incardinata sempre nelle Strutture Organizzative Dipartimentali Complesse (SODC) di Chirurgia addominale e digestiva, attualmente diretta dal professor Fabio Cianchi, ha permesso di maturare una parallela esperienza in Chirurgia endoscopica e di usufruirne, affrontando spesso in un unico intervento patologie plurighiandolari quali le sindromi da neoplasia endocrina multipla o altre patologie addominali concomitanti. Intanto, col supporto irrinunciabile delle altre specialità, in primo luogo dell’Endocrinologia, accanto all’applicazione di linee guida e percorsi assistenziali codificati si esplorava la possibilità di renderli più aggiornati e aderenti al miglioramento continuo delle conoscenze fino ratificare un Piano Diagnostico Terapeutico Aziendale (PDTA) per i tumori tiroidei per la Tireotossicosi e per i tumori surrenalici.
I dati ricavati da migliaia di casi hanno potuto così dimostrare statisticamente che la degenza dopo tiroidectomia se ridotta dagli iniziali cinque giorni a meno di 24 ore, consentiva comunque una dimissione sicura e priva di riammissioni ospedaliere durante la convalescenza domiciliare, con positive ricadute sull’impegno socioeconomico già accennato. Ugualmente col confronto di centinaia di procedure, si è raggiunta la certezza che, grazie alla disponibilità dell’imaging preoperatorio attuale, l’impiego routinario del dosaggio intraoperatorio del PTH (paratormone) negli iperparatiroidismi può essere omesso senza ridurre le percentuali di guarigione. Inoltre, se riservato solo a pochi selezionati pazienti, per tutti gli altri il risparmio medio unitario dei costi operatori è di 570 euro, che moltiplicato per l’intera attività raggiunge alcune centinaia di migliaia di euro. Infine, nel 2016 è stata formalizzata la Unit di Chirurgia endocrina dipartimentale (delibera DG 288/16) con attribuzione anche della qualifica di Unica unità di competenza per i tumori del surrene per l’Area Vasta Centro (decr. G.R. Toscana 394/16; delib. D.G. 330/16 e 413/16). L’autonomia gestionale ha consentito liste di attesa e sedute operatorie riservate con ulteriore miglioramento del trattamento erogato, condiviso e ratificato negli incontri specialistici multidisciplinari settimanali. Di essi si avvantaggiano soprattutto le oltre 200 neoplasie tiroidee, paratiroidee e surrenali trattate annualmente ex novo e le oltre 850 in follow-up attivo del quale si fanno carico in modo quasi esclusivo gli ambulatori dedicati della endocrinologia, attualmente diretta dal professor Mario Maggi.
Parallelamente in sala operatoria si sono introdotti i continui progressi tecnologici per rispondere alle istanze crescenti da parte dei pazienti di un ottimale risultato estetico accanto una minima invasività. Infatti, per evitare una cicatrice sul collo è stata adottata fin dal settembre 2017 una procedura transorale con tre accessi nel vestibolo gengivale inferiore (TOETVA –Trans Oral Endoscopic Thyroidectomy Vestibular Access) autonomamente modificata, dopo pochi mesi, spostando sotto il mento l’accesso centrale e utilizzando strumentazione da 3 mm, (TOETSA Trans Oral Endoscopic Thyroidectomy Submental Access). Modifica accolta con lusinghiero successo e riprodotta anche in altri centri, potendo quasi azzerare la distrazione del labbro inferiore e la lesione dei nervi mentonieri. Con lo stesso spirito è stato introdotto il monitoraggio Intraoperatorio dei nervi laringei e la rilevazione dell’autofluorescenza delle paratiroidi, per ridurre a percentuali irrisorie la disfonia e l’ipocalcemia, le due complicanze postoperatorie più temibili della Chirurgia tiroidea e paratiroidea. Per la patologia surrenalica le procedure laparoscopiche sono state, quando indicato, agevolate dalla tecnologia robotica che insieme alla rilevazione della vitalità ghiandolare residua, attraverso la fluorescenza del verde indocianina, ha migliorato ed esteso la possibilità di eseguire interventi parziali che conservino porzioni secernenti di ghiandola in pazienti che già avevano subito una surrenectomia controlaterale.
Contemporaneamente alla attività assistenziale, secondo le finalità costitutive di una Azienda Ospedaliero-Universitaria come Careggi, non sono stati trascurati gli impegni didattici nei corsi di studio di migliaia di sanitari e nella formazione pratica con il tutoraggio quotidiano dei medici specializzandi di tutte le discipline coinvolte in queste patologie. Non trascurabile anche il contributo di questa sinergia, sviluppata in una singola sede, alla progressione scientifica con la puntuale comunicazione dei risultati ottenuti a congressi nazionali e Internazionali e la pubblicazione di articoli in riviste di riconosciuto prestigio. Dopo il rallentamento dovuto alla recente pandemia, che comunque non ha in alcun modo penalizzato le patologie oncologiche, si sta di nuovo raggiungendo il pieno regime di attività con il proposito di introdurre procedure ancora più innovative rese possibili dalla neonata piattaforma robotica mono-accesso congeniale alla procedura submentale della tiroidectomia.
Intanto, l’expertise e la consolidata collaborazione dei vari specialisti nella rete multidisciplinare renderà possibile l’ulteriore sviluppo di diversi progetti scientifici a impronta sia clinica che traslazionale. Gli studi in corso sono focalizzati sulla stratificazione del rischio oncologico delle lesioni tiroidee citologicamente indeterminate e sulla valutazione diagnostico-prognostica delle neoplasie tiroidee e surrenaliche, specialmente le più rare come il carcinoma midollare, il tumore tiroideo avanzato, il feocromocitoma, i paragangliomi, il carcinoma corticosurrenalico e le sindromi da neoplasia endocrina familiare. Naturalmente tutto questo non si sarebbe potuto realizzare senza il puntuale e indispensabile supporto anche di tutto il personale delle altre professioni sanitarie, degli organi dirigenziali, amministrativi e organizzativi ai quali è doveroso riconoscere un ruolo insostituibile in un processo tanto complesso che, pur iniziato da decenni, continua a mantenersi vivace e aggiornato.