Azienda Ospedaliero Universitaria Careggi

Trattamento dei dati personali nell’ambito del dossier sanitario ai sensi dell’Art. 13 D.Lgs 196/2003 e delle linee guida dell’autorità del Garante in materia di dossier sanitario del 4 giugno 2015

L’Azienda, previo specifico consenso dell’interessato, può attivare il dossier sanitario dell’assistito.
Un dossier sanitario è un sistema integrato di dati che ha lo scopo di mettere a disposizione dei medici e dei professionisti sanitari che hanno in cura un assistito tutti (tendenzialmente) i dati e i documenti informatici relativi al suo stato di salute in possesso dell’Azienda.

Quello che caratterizza un dossier sanitario è il fatto che consente l’immediata accessibilità, da parte di soggetti autorizzati, a tale complesso di dati e documenti.
Una gestione informatica di documenti sanitari non implica di per sé l’esistenza di un dossier sanitario: non si ha dossier sanitario, ad esempio, quando un reparto acceda alla documentazione informatica relativa a prestazioni effettuate nel proprio ambito o su propria istanza nel corso di precedenti accessi del paziente a quel reparto.
Si ha invece un dossier sanitario quando una gestione elettronica coordinata rende facilmente ed immediatamente accessibili ai medici ed agli operatori sanitari che hanno in cura il paziente informazioni e documenti elettronici elaborati anche da altri reparti, in occasione di eventi clinici occorsi tanto nel presente come anche nel passato, riferibili al trattamento di patologie magari diverse rispetto a quelle attualmente in cura.
Quel che caratterizza il Dossier, insomma, è la sua tendenziale completezza ed immediata accessibilità.

La finalità di un dossier sanitario è quella di migliorare il processo di cura attraverso una più completa conoscenza dello stato di salute dell’assistito. La logica clinica sottesa alla sua attivazione si fonda sul presupposto che occorre mettere al centro del percorso di cura il paziente in quanto tale, piuttosto che le sue patologie o i diversi percorsi specialistici che le affrontano, sempre relativi e mobili (così come contingente e convenzionale è l’organizzazione aziendale in cui tali percorsi si articolano); intendendo dunque lo stato di salute come un fatto unitario, seppur complesso, poiché il paziente è uno, e non si moltiplica e divide in tanti diversi soggetti quanti sono i reparti e le specialistiche che lo seguono (e questo vale anche per la documentazione e le informazioni che a quel paziente si riferiscono).

Il dossier sanitario sarà in primo luogo accessibile da parte di tutti i medici e i professionisti sanitari che partecipano, a diverso titolo, all’attuale percorso di cura del paziente – per attività dunque di prevenzione, diagnosi, cura e riabilitazione – compresi quelli che agiscono in libera professione intramuraria allorché effettuano la relativa prestazione (ma solo a seguito di specifico consenso dell’interessato).
Dunque l’accesso al Dossier:

• sarà posto in essere da parte del personale sanitario operante in ambito clinico e che interviene effettivamente nel processo di cura (compreso quello che è stato coinvolto nella richiesta di una consulenza o comunque nella erogazione di prestazioni), e non (salvo diversa, ulteriore e specifica determinazione del paziente) da parte del personale medico nell’esercizio di attività medico-legale (quale quella finalizzata all’accertamento dell’idoneità lavorativa o al rilascio di certificazioni necessarie al conferimento di permessi o abilitazioni);
• sarà limitato al tempo in cui si sviluppa il processo di cura, ferma restando la possibilità di accedere nuovamente al dossier qualora ciò si renda necessario in merito al tipo di trattamento medico da prestare all’interessato.

Potrebbero comunque accedere al dossier, anche senza il consenso del paziente, altri medici, qualora ciò fosse indispensabile per la salvaguardia della salute di un terzo (ad esempio per esaminare una casistica riconducibile a quella del paziente in cura) o della collettività.

E’ possibile accedere ad dossier anche a scopo di ricerca, ma solo a seguito di un ulteriore e specifico consenso del paziente.

Un professionista sanitario può accedere al dossier anche in ipotesi diverse da quelle predeterminate dal titolare, ma con l’obbligo di documentare per iscritto la motivazione di tale accesso.

Per quanto riguarda l’accesso al dossier da parte del dipendente che svolge funzioni amministrative correlate alla cura dell’interessato, questi potrà, in qualità di incaricato del trattamento, consultare solo le informazioni indispensabili per assolvere alle funzioni amministrative cui è preposto (ad es., il personale addetto alla prenotazione di esami diagnostici o visite specialistiche può consultare unicamente i soli dati indispensabili per la prenotazione stessa).

Potranno accedere al Dossier anche incaricati che eseguono attività a supporto della Direzione sanitaria aziendale per finalità di programmazione e valutazione dei processi clinici assistenziali, per la fase istruttoria correlata alle azioni di risarcimento o legali in cui è coinvolta l’Azienda, nonché per la sorveglianza delle infezioni correlate all’assistenza.

Il paziente può scegliere se:

• attivare o non attivare il Dossier
• attivare il dossier solo in riferimento ai dati che saranno prodotti da quel momento in avanti, escludendo quelli progressi
• oscurare alcuni dati

Il rifiuto alla attivazione del dossier non incide sulla possibilità di accedere all’assistenza; è però necessario precisare che il percorso di cura potrebbe in tal modo avvenire con maggiori difficoltà, conseguenti al non poter avere a disposizione tutte quelle informazioni, pur teoricamente già in possesso dell’Azienda, che permettono un miglior inquadramento clinico. E’ vero che un dossier sanitario è per definizione parziale, in quanto non ricomprende le prestazioni effettuate presso altre strutture sanitarie; ma è altrettanto vero che la nostra Azienda rappresenta un punto di riferimento per numerosi percorsi clinici, dai più semplici ai più complessi, e che ad essa il paziente si rivolge non occasionalmente.

L’assistito, insomma, deve sempre avere ben presente che il (legittimo) diritto alla autodeterminazione, anche informativa, comporta delle conseguenze, tanto per se stessi come anche – dal diverso punto di vista del contributo che ogni cittadino può dare alla sostenibilità di un servizio sanitario universale – per la collettività (in relazione ai maggiori costi per eventuali ulteriori prestazioni), e richiede perlomeno una consapevole assunzione di responsabilità da parte di coloro che lo esercitano.

Se il paziente non dà il consenso alla attivazione del dossier sanitario, i professionisti che l’hanno in cura avranno accesso alle informazioni e ai documenti forniti in quel momento dal paziente o comunque prodotti in relazione all’evento clinico per il quale lo stesso ha richiesto una prestazione sanitaria (ad es., raccolta dell’anamnesi o delle informazioni relative all’esame della documentazione diagnostica originata da quell’evento clinico).

E’ necessario precisare che nell’attività istituzionale l’Azienda assicura la presa in carico del paziente non da parte di un singolo medico, ma da parte di una equipe, che ordinariamente coincide con i sanitari – medici o esercenti altre professioni sanitarie –  afferenti al reparto: in breve, chi prende i carico il paziente è (al minimo: si considerino infatti anche le prestazioni di medicina dei servizi – laboratorio, radiodiagnostica, pronto soccorso ecc. – e le consulenza specialistiche) il reparto nel suo complesso.

Se l’assistito non dà il consenso all’attivazione del Dossier o autorizza un Dossier parziale, il reparto che lo ha in cura il paziente potrà comunque accedere a tutti  i dati e i documenti relativi alle precedenti prestazioni da esso erogate al paziente, anche non in esclusiva. Occorre comunque prendere atto che un percorso di cura non è quasi mai gestito da un solo reparto, ma coinvolge più specialistiche, così che si vengono a definire, di fatto,  situazioni di compartecipazione al percorso di cura; tali situazioni legittimano un reparto ad accedere alla documentazione complessivamente prodotta al percorso di cura cui ha partecipato, secondo le seguenti modalità:

• per quanto riguarda un percorso di ricovero che si articoli su più reparti, ogni reparto può accedere a tutta la documentazione del ricovero,  indipendentemente dal fatto che un certo dato clinico è stato prodotto da una struttura piuttosto che da un’altra (giusta la nozione della cartella clinica come fascicolo unitario e non segmentato in riferimento ai vari reparti che l’hanno in concreto prodotta);
• per quanto riguarda le attività ambulatoriali, possono accedere alla relativa documentazione tanto la struttura entro cui si è svolta che quella che eventualmente l’ha richiesta (a nulla rilevando che il paziente sia qualificato come “esterno” in quanto pagante la prestazione);
• circa le attività di diagnostica strumentale e di laboratorio richieste da una data struttura per la cura di un paziente, tanto ricoverato che ambulatoriale, possono accedere alla relativa documentazione tanto la struttura che le ha svolte che quella che l’ha richiesta (a nulla rilevando, al di fuori del ricovero, che il paziente sia qualificato come “esterno” in quanto pagante la prestazione);
• relativamente ad un percorso di day service, ogni struttura che vi partecipa può accedere a tutta la documentazione in esso prodotta,  indipendentemente dal fatto che un certo dato clinico è stato elaborato da una struttura piuttosto che da un’altra;
• per quanto riguarda le consulenze specialistiche, la struttura cui afferisce lo specialista; che la effettua può accedere alla complessiva documentazione del percorso (ambulatoriale come di ricovero) del paziente per il quale è stata richiesta la consulenza;
• per quanto riguarda le UNIT, che predefiniscono percorsi dotati di una propria autonomia rispetto alle strutture che vi partecipano, anche da un punto di vista documentale,  i medici che afferiscono la UNIT possono accedere alla documentazione prodotta nei relativi percorsi di cura.

L’interessato può sempre revocare il consenso già prestato: è sufficiente che inoltri richiesta senza formalità al titolare o al responsabile, anche per il tramite di un incaricato; la richiesta può essere avanzata oralmente o trasmessa anche mediante lettera raccomandata, posta elettronica o altro mezzo idoneo. La revoca del consenso sarà registrata sul sistema e dati e documenti non saranno più, da quella data, accessibili dal Dossier (ferma restando la loro accessibilità da parte delle strutture che li hanno prodotti).

L’interessato che abbia chiesto di ricomprendere nel Dossier solo i dati che saranno prodotti dopo la sua attivazione, potrà evitare che le informazioni pregresse siano accessibili dal Dossier avanzando alla struttura presso la quale effettua la prestazione una richiesta in tal senso.

L’Autorità Garante parla di oscuramento e oscuramento dell’oscuramento in riferimento al diritto del paziente a non rendere disponibili (cd. oscuramento) alcune informazioni in possesso dell’Azienda (ad es. relative ad allergie, a farmaci assunti, a determinate patologie, a determinate prestazioni effettuate), che altrimenti sarebbero ricomprese nel Dossier; tale diritto deve essere esercitato con modalità tali che di questo intervento non si abbia agevolmente ed immediatamente evidenza (cd. oscuramento dell’oscuramento); tutto ciò, sostiene sempre l’Autorità Garante, in analogia con “quanto avviene nel rapporto paziente-medico curante, nel quale il primo può addivenire a una determinazione consapevole di non informare il secondo di alcuni eventi sanitari che lo riguardano”.

Sulla questione l’Azienda ribadisce le medesime osservazioni già esposte al punto 4, evidenziando che informazioni che il paziente magari ritiene non significative possono essere fondamentali per una miglior conduzione e riuscita dell’attuale percorso di cura.

Pur tutelando le legittime esigenze di riservatezza del paziente, l’Azienda fa presente che gli operatori sanitari operano costantemente nella prospettiva della correttezza deontologica e del patto terapeutico, con l’unico scopo di garantire, date certe condizioni, il miglior stato di salute possibile, rispettando le disposizioni in materia di protezione dei dati personali e di segreto professionale (la cui violazione è penalmente sanzionata e le cui previsioni sono estese, in ambito sanitario, anche agli altri soggetti che trattano dati idonei a rivelare lo stato di salute e che ad esse non sarebbero tenuti).

L’interessato, per esercitare la facoltà di oscurare alcuni eventi clinici che lo riguardano, può avanzare richiesta senza formalità al titolare o al responsabile, anche per il tramite di un incaricato; la richiesta può essere avanzata oralmente o trasmessa anche mediante lettera raccomandata, posta elettronica o altro mezzo idoneo.

Il paziente ha il diritto di richiedere all’Azienda quali siano stati gli accessi eseguiti sul proprio dossier con l’indicazione della struttura/reparto che ha effettuato l’accesso, nonché della data e dell’ora dello stesso. Tali informazioni sono conservate per un periodo non inferiore a 24 mesi dalla data di registrazione dell’operazione. La richiesta può essere inoltrata senza formalità al titolare o al responsabile, anche per il tramite di un incaricato; la richiesta può essere avanzata oralmente o trasmessa anche mediante lettera raccomandata, posta elettronica o altro mezzo idoneo.

Il trasferimento all’estero dei dati sanitari documentati nel Dossier può avvenire esclusivamente con il consenso dell’interessato, salvo il caso in cui sia necessario per la salvaguardia della vita o della incolumità di un terzo.

La diffusione di qualsiasi dato idoneo a rivelare lo stato di salute, compresi ovviamente quelli trattati attraverso il Dossier, è vietata.

L’Azienda ha individuato un Referente Aziendale per la Privacy, contattabile al recapito telefonico indicato sul sito istituzionale o richiedibile all’URP, con la funzione, tra l’altro, di riscontro agli utenti per tutte le problematiche inerenti la protezione dei dati personale e la tutela della riservatezza e per l’accesso ai dati personali.

Il titolare del trattamento

Azienda Ospedaliero-Universitaria Careggi

Vedi anche Privacy – Trattamento dei dati personali