Azienda Ospedaliero Universitaria Careggi

 Il cuore è l’organo che assicura la circolazione del sangue a tutto l’organismo ed è dotato di valvole che aprendosi e chiudendosi hanno la funzione di dirigere il flusso di sangue in un’unica direzione durante il ciclo cardiaco.

Le valvole del cuore sono quattro: la valvola mitrale e la valvola tricuspide, dette valvole atrioventricolari e posizionate tra atri e ventricoli, regolano l’ingresso del sangue nel cuore

la valvola aortica e la valvola polmonare, dette valvole semilunari, posizionate tra i ventricoli e i due grandi vasi arteriosi (aorta e arteria polmonare), regolano l’uscita del sangue dal cuore.

Proprio la valvola aortica aprendosi e chiudendosi consente al sangue di raggiungere tutto il corpo. Le valvole cardiache possono andare incontro a fenomeni di deterioramento con l’avanzare degli anni. La malattia più frequente connessa all’invecchiamento è la stenosi della valvola aortica, ovvero la degenerazione dei tessuti della valvola che si induriscono e calcificano fino a ostacolarne l’apertura. La stenosi aortica colpisce in Italia circa 1 persona su 10 oltre i 65 anni. Il cuore in questi casi deve fare molta più fatica per far uscire il sangue perché’ ha una “porta di uscita” che si apre progressivamente sempre di meno (Figura 1a e 1b).

Fig.1 Valvola aortica normale                                          Figura 1b Valvola aortica stenotica

La stenosi aortica può restare asintomatica per molti anni. La presenza di un soffio cardiaco rilevato ad una visita medica può essere il primo segnale di allarme per questa patologia. La comparsa dei sintomi indica già una fase avanzata della malattia. Tra i sintomi più caratteristici a cui prestare attenzione ci sono:

• l’affaticamento e l’affanno
• il dolore al torace (angina)
• e la perdita di coscienza, nelle fasi più avanzate (un vero e proprio svenimento che in genere avviene durante uno sforzo fisico)

 L’affanno (dispnea) è il sintomo più frequente. Generalmente descritta come difficoltà a eseguire dei respiri normali o “fame d’aria” anche per sforzi che prima si eseguivano con facilità, come salire le scale o camminare. Quando la malattia è più grave la dispnea può comparire anche a riposo o durante la notte. A volta anche il dolore al petto aggrava la situazione. Si tratta di una sensazione di pesantezza sul petto che compare soprattutto sotto sforzo e scompare con il riposo dopo alcuni minuti. Molto spesso a questi sintomi si associano segni caratteristici di scompenso cardiaco come gambe gonfie e facile affaticabilità.

La diagnosi di stenosi valvolare aortica può essere sospettata dal medico quando i sintomi sopra descritti si accompagnano al rilievo durante l’ascoltazione del cuore di un caratteristico rumore dovuto al sangue che esce con difficoltà e che si chiama “soffio cardiaco”. La conferma di questo sospetto diagnostico è in genere di competenza specialistica del cardiologo attraverso esami strumentali, principalmente elettrocardiogramma ed ecocardiogramma.

L’esame principale per confermare la diagnosi e definire la gravità della stenosi valvolare aortica è l’ecocardiogramma. Non è un esame doloroso e si esegue in pochi minuti sfruttando onde ad ultrasuoni. Questo esame è centrale nel percorso del paziente con malattia valvolare perché’ fornisce informazioni complete sul funzionamento di tutte e 4 le valvole del cuore, sullo stato di funzionamento del muscolo cardiaco e sulle pressioni del circolo polmonare. L’insieme di questi dati, unitamente alla presenza dei sintomi, consente al cardiologo di porre l’indicazione a sostituire la valvola aortica.

A completare la diagnosi e la fattibilità dell’eventuale trattamento mini-invasivo transcatetere, si esegue una TC (tomografia computerizzata, meglio nota come “TAC”) con mezzo di contrasto che consente di avere tutte le informazioni sulla valvola, sui vasi del cuore chiamati “coronarie” e sugli altri vasi arteriosi del paziente…

Il cateterismo cardiaco è invece una procedura invasiva che permette la misurazione delle pressioni all’interno del cuore e lo studio delle coronarie. Rimane uno strumento essenziale per i pazienti con diagnosi accertata di stenosi aortica che presentano anche una malattia delle coronarie.

L’intervento di correzione percutanea della valvola aortica si chiama TAVI, dall’acronimo inglese “Transcatheter Aortic Valve Implantation”. E’ la procedura di sostituzione della valvola aortica che avviene per via non chirurgica ma con procedura mini-invasiva, in italiano traducibile come “impianto valvolare aortico transcatetere”. Si tratta di una procedura di cardiologia interventistica ideata per sostituire la valvola aortica degenerata per via mini-invasiva introducendo nei vasi sanguigni una protesi, del tutto analoga a quella impiantata per via chirurgica, che viene montata su appositi cateteri. I vantaggi rispetto alla chirurgia tradizionale sono molteplici perché la TAVI viene fatta senza dover ricorrere a tagli sul torace, senza dover fermare il cuore e senza necessità di anestesia generale.

L’accesso arterioso da cui viene fatta passare la valvola è nel 95% circa dei casi l’arteria femorale che risiede nella regione dell’inguine, molto più raramente l’accesso può essere eseguito attraverso l’arteria ascellare.

Negli studi scientifici e nelle più recenti linee guida la TAVI si è dimostrata superiore all’intervento cardiochirurgico tradizionale in termini di complicanze, mortalità, minore degenza ospedaliera per i pazienti con anatomia favorevole e con età di 80 o più anni . Nei pazienti più giovani, con età fra 65 e 79 anni, l’intervento cardiochirurgico tradizionale e la TAVI hanno dimostrato di essere sostanzialmente equivalenti, e la scelta fra l’una o l’altra modalita’ di sostituzione della valvola avviene discutendo collegialmente caso per caso quale sia l’approccio più vantaggioso. Esiste infatti una commissione medica multidisciplinare dedicata che si riunisce regolarmente per esaminare tutti i casi di pazienti con malattia valvolare aortica che necessitano di trattamento sostitutivo della valvola per decidere quale modalità sia piu’vantaggiosa nel caso specifico (commissione di Heart Team).

La valutazione del paziente con stenosi aortica è un processo multidisciplinare che coinvolge varie figure professionali, principalmente sono coinvolti a vari livelli il cardiologo clinico, il cardiologo interventista, il cardiochirurgo, il cardioanestesista. Vengono analizzate le caratteristiche del paziente mediante gli esami eseguiti (esami del sangue, elettrocardiogramma, ecocardiogramma, TAC con mezzo di contrasto). Nei pazienti di età superiore ai 75 anni si esegue anche un colloquio con uno specialista geriatra che consente di valutare la fragilità del paziente. La stima della fragilità e delle comorbilità permette di calibrare il grado di invasività delle procedure disponibili con la situazione generale del paziente anziano ed è di grande aiuto per evitare di trattare in maniera troppo aggressiva i pazienti più fragili, che non trarrebbero vantaggio ma soltanto rischi dagli interventi più “aggressivi”. Il percorso pre-operatorio può prevedere un ricovero in ospedale per eseguire accertamenti preliminari più complessi e delicati oppure è completamente da esterno. Può inoltre essere prevista una visita di pre-ospedalizzazione principalmente per avere un colloquio con il cardioanestesista.

La TAVI è lo standard di cura in pazienti con stenosi valvolare aortica che hanno bisogno dell’intervento sopra gli 80 anni. In genere infatti i pazienti piu’anziani presentano un rischio chirurgico operatorio maggiore oltre ad avere più difficoltà nel processo di riabilitazione post-chirurgico. Ci sono tuttavia situazioni anatomiche in cui l’intervento di TAVI non è fattibile o è fattibile con minori certezze sul buon esito finale (ad esempio le valvole aortiche bicuspidi o i pazienti con arterie femorali molto piccole o molto malate) nelle quali anche sopra gli 80 anni la chirurgia diventa la terapia di elezione. Per i pazienti di età compresa tra 65 e 80 anni non c’è un chiaro vantaggio della procedura transcatetere o di quella chirurgica tradizionale. Si tratta di una scelta che va fatta sul singolo paziente in base alle caratteristiche cliniche, antomiche ed alle sue preferenze . A parità di possibilità tecniche di buona riuscita dell’intervento è importante che il paziente, anche attraverso il suo medico di fiducia, venga aiutato a scegliere la terapia più congeniale al suo caso attraverso una informazione tanto dettagliata quanto comprensibile. Una categoria particolare di pazienti candidati alla TAVI è quella di coloro che hanno una protesi valvolare aortica biologica che è andata incontro a degenerazione. In questi casi la TAVI è particolarmente preziosa perchè, quando fattibile, permette di evitare i rischi connessi con un re-intervento di cardiochirurgia tradizionale. Ci sono tuttavia situazioni anatomiche particolari in cui purtroppo la sostituzione della protesi degenerata mediante TAVI non è fattibile o si presenta tecnicamente molto complessa. In questi casi la soluzione migliore potrebbe essere l’intervento di cardiochirurgia tradizionale.

L’intervento di TAVI consente di sostituire la valvola aortica degenerata senza dover “aprire” il torace. La valvola impiantata è una valvola biologica del tutto analoga a quelle utilizzate in cardiochirurgia tradizionale, e deriva da tessuti animali (pericardio bovino o suino). L’unica differenza è che le valvole utilizzate nell’intervento di TAVI sono state cucite dentro una rete di acciaio chiamata “stent” (Figura 2). Questa struttura di sostegno è quella che rende possibile l’impianto della valvola per via non chirurgica, infatti a differenza della cardiochirurgia tradizionale dove la valvola malata viene recisa ed al suo posto viene cucita la protesi biologica, nella TAVI si sfrutta la presenza della valvola malata che è indurita e calcifica e che diventa la superficie di appoggio dello stent di acciaio.

Figura 2: Principali protesi transcatetere utilizzate presso AOUC

Durante la TAVI un tecnico dedicato si occupa di preparare la valvola che viene compressa su un pallone di rilascio (protesi su pallone) o dentro una guaina di plastica (protesi autoespandibili) in modo da avere un calibro sufficientemente piccolo per entrare nell’arteria scelta per l’intervento (in genere sui 5mm). Il medico che esegue l’impianto guida la protesi dentro il sistema arterioso fino al cuore, aiutandosi con i raggi X e con opportune manovre fa entrare la protesi dentro la valvola malata. Una volta in posizione la valvola biologica viene aperta e rilasciata e sono proprio i lembi della valvola malata a fare da superifice di aggancio per lo stent, dentro al quale inizia a funzionare la nuova valvola. Dunque la valvola malata non viene in questo caso rimossa ma resta “compressa” dalla nuova valvola.
L’intervento viene eseguito in circa un’ora e viene svolto in una sala operatoria dedicata, dove è presente un sistema in grado di visualizzare il cuore da varie angolazioni mediante raggi X.
In genere le punture che il paziente riceve sono due, quella dell’inguine dove entra la nuova valvola, con un calibro un pò più grande, circa 5 mm, e la puntura del polso (arteria radiale) dove viene messo un catetere secondario, una sonda più piccola che ci consente di seguire tutte le fasi della manovra iniettando piccole quantità di mezzo di contrasto.
L’intervento è eseguito in anestesia locale. Il paziente quindi non necessita di intubazione né di anestesia generale, ma sarà aiutato da un medico anestesista a non avvertire alcun dolore pur restando sveglio, se necessario con una leggera sedazione. Viene inoltre posizionato solitamente da una vena dell’inguine un pacemaker temporaneo, ovvero un piccolo tubicino che connesso a un dispositivo esterno consente di controllare i battiti cardiaci durante la procedura.
Come ogni intervento al cuore, anche la TAVI può in una piccola percentuale di casi avere delle complicanze che verranno discusse in dettaglio con il medico che eseguirà l’intervento e che sono riassunte nel foglio di consenso alla procedura.

Subito dopo l’intervento di TAVI il paziente viene trasferito presso la nostra unità di terapia subintensiva cardiologica per la prosecuzione del monitoraggio e delle cure.
Già all’arrivo in reparto il paziente è sveglio, è in grado di comunicare, parlare coi parenti, esprimere eventuali disturbi o bisogni. Nelle prime ore dopo l’intervento è necessario riposo a letto, ma dopo poco il paziente può già iniziare a mobilizzarsi, mettersi a sedere, alimentarsi da solo e recuperare gradualmente la sua autonomia. Il giorno seguente all’intervento se non ci sono particolari problemi il paziente è in grado di sedersi in poltrona. In prima o seconda giornata può riprendere anche a camminare per il reparto e ad andare in bagno.
Durante la degenza il ritmo cardiaco è costantemente monitorizzato e il paziente viene quotidianamente rivalutato da cardiologi clinici esperti. La degenza complessiva di solito è di 4-5 giorni dall’intervento, in alcuni casi sono possibili ricoveri più brevi, mentre in altri può essere necessario qualche giorno di degenza in più soprattutto per i pazienti più fragili o che necessitano ulteriori trattamenti, sempre più raramente, quali per esempio l’impianto di un pacemaker definitivo. Molto raramente si rende necessario un passaggio intermedio fra l’ospedale e la casa in un centro riabilitativo. La minore durata della degenza, la precoce mobilizzazione e l’assenza di dolore e ferite chirurgiche rendono infatti non necessaria la riabilitazione che si segue dopo cardiochirurgia tradizionale. Questo precoce ritorno alla vita normale è senz’altro uno dei vantaggi maggiori della TAVI, soprattutto nei pazienti anziani che hanno maggiori difficoltà a riprendere una vita attiva dopo periodi anche brevi di allettamento.
Una volta a casa, nella vita quotidiana il paziente si renderà conto in maniera progressiva di stare meglio e di poter fare attività che prima non era più in grado di affrontare.

Dopo una procedura di TAVI i pazienti tornano a casa con una visita di controllo già programmata a distanza di 30 giorni. In sede di visita ambulatoriale verrà rivalutata la funzionalità della protesi impiantata e verrà eseguita una visita cardiologia accurata.
Se non vi sono particolari problematica il paziente continuerà ad eseguire i controlli regolari una volta l’anno.